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OBESIDAD Y FACTORES DE RIESGO

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD:

Hoy en día más de la mitad de los norteamericanos son obesos o tienen sobrepeso, y todas las recomendaciones recomiendan a estos pacientes que pierdan peso. Sin embargo, no todos los autores inciden con la misma intensidad en qué evidencia sostiene dichas indicaciones.

El primer punto a considerar es la propia definición de qué es sobrepeso y qué es obesidad. El Body Mass Index (BMI) (Índice de masa corporal) es el parámetro más fiable, aunque no mide directamente los niveles de grasa. La guía del NIH americano (1998) define sobrepeso para un BMI entre 25 y 29.9, y obesidad por encima de 30. Según esta categoría, aproximadamente el 25% de las mujeres y el 20% de los hombres norteamericanos son obesos. La prevalencia de obesidad ha aumentado un 50% en los últimos 10 a 15 años (de 14.5 a 22.5%).

El IMC es un instrumento que le resultará útil para determinar si UD. está en un peso saludable.

El índice de masa corporal (I.M.C.) es un número que relaciona dos medidas, el peso y la estatura. Este índice se obtiene dividiendo el peso por el resultado de la estatura multiplicada por sí misma.

______Peso______ = I.M.C.
Estatura x Estatura
           

Se considera normal cuando el índice resultante es una cifra que este entre 19 y 25. Si la cifra es inferior indica delgadez, si es superior indica sobrepeso y si es superior a 29.99 indica un grado de obesidad.

MENOS DE 17

DELGADEZ EXCESIVA

ENTRE 17 Y 18

DELGADEZ

ENTRE 19 Y 25

NORMAL

ENTRE 25 Y 28

SOBREPESO, BAJO RIESGO DE PADECER ENFERMEDADES ASOCIADAS

HASTA 32

OBESIDAD GRADO 1, AUMENTO MODERADO DEL RIESGO

HASTA 40

OBESIDAD GRADO 2, AUMENTO MAYOR DEL RIESGO

MAYOR DE 40

OBESIDAD GRADO 3, LA MAYORÍA PRESENTAN COMPLICACIONES

MAYOR DE 50

OBESIDAD GRADO 4, DISCAPACIDAD SEVERA

Patologías asociadas a la obesidad:

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM)

Según datos del tercer estudio nacional americano de salud y nutrición (NHANES III, en el que se estudió a casi 34.000 personas de 1988 a 1994), entre los nuevos casos de DM, el 67% tienen BMI de 27 o más, y el 46%, superior a 30. Igualmente, diversos estudios relacionan el aumento de BMI con una mayor prevalencia de DM.

Cardiopatía isquemia

La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular en la medida en que se asocia a otros factores, como HTA, dislipemia, intolerancia a la glucosa y DM. Sin embargo, existen trabajos que la señalan como un predictor de riesgo cardiovascular, independiente de los otros factores tradicionales.

Dicho incremento del riesgo se da incluso a niveles de sobrepeso considerados como insignificantes (aumento del 72% en el riesgo de enfermedad cardiovascular entre varones de mediana edad, con BMI entre 25-29, comparado con BMI menor de 23).

Síndrome de apnea del sueño (OSAS)

El riesgo de OSAS es crítico en pacientes con BMI superior a 30. Por otro lado, la obesidad puede interferir en la función pulmonar, debido a factores mecánicos. La obesidad severa puede ser un factor determinante en la producción del síndrome de obesidad-hipo ventilación.

AVC

El sobrepeso puede ser un factor de riesgo para la aparición del AVC isquémico, pero no hemorrágico. En un estudio, el riesgo de AVC aumentó el 75% en mujeres con BMI superior a 27, u 137% si era superior a 32, comparándolo con controles (BMI inferior a 21).

Alteraciones de la vesícula biliar

Según el NHANES III, el riesgo de colecistectomía y de cálculos vesiculares aumenta en mujeres desde un 9.4% en el cuarto inferior de la distribución según BMI, hasta 25.5% en el cuarto superior. En hombres, la proporción pasa de 4.6% a 10.6% en las mismas poblaciones.

Hepatopatía

La mayoría de las series asocian la presencia de obesidad a la esteatosis hepática (acumulo de grasa en el hígado) no alcohólica (también se asocia a DM). 69 a 100% de los pacientes que presentan esta variante son obesos, con sobrepesos entre 10 y 40%. La historia natural es impredecible, aunque en algunos pacientes, la esteatosis hepática progresa a insuficiencia hepática y puede requerir trasplante.

Enfermedad músculo esquelética

Las personas con BMI por encima de 30, tienen más riesgo de presentar artritis de rodilla, comparados con los de BMI entre 25 y 30. Sin embargo, la obesidad parece ser un factor de protección para presentar osteoporosis.

Función reproductiva

Es frecuente encontrar alteraciones mestruales en mujeres obesas, presumiblemente secundarias a la acción de la insulina sobre el estroma ovárico. Asimismo, se ha descrito asociación entre obesidad, infertilidad, diabetes gestacional y alteraciones del tubo neural en los hijos de madres obesas.

Cáncer

Se han estimado que un 34 a 56% de los casos de neoplasia de endometrio se asocian a obesidad (BMI mayor de 29), aunque existen discrepancias entre los autores con respecto a este punto.

Obesidad y mortalidad

Los pacientes con BMI superior a 30 pueden tener un riesgo entre el 50 y 100% superiores de muerte, comparados con sujetos con BMI entre 20 y 25. El riesgo asociado tiende a disminuir con la edad.

Igualmente, se ha observado que pacientes sin sobrepeso, pero que no hacían deporte, tenían más riesgo de mortalidad que otros pacientes en forma, pero con BMI superior a 27.8. Los pacientes del primer grupo tenían más riesgo de enfermedad cerebro vascular.

Efectos sobre la salud de un programa de reducción de peso

A corto plazo, la pérdida intencionada de peso en obesos reduce los factores de riesgo y mejora patologías como DM, osteoartritis, enfermedad cardiovascular y otras. En observaciones realizadas con pacientes afectos de obesidad mórbida y sometida a gastrostomía parcial, se aprecia una favorable respuesta en parámetros de calidad de vida y DM.

En este momento, sin embargo, no existe evidencia de que la pérdida de peso en pacientes afectos de obesidad moderada haya de tener un efecto favorable sobre la morbilidad.

OBESIDAD

Tratamiento:

Todavía hay muchos interrogantes por resolver. No existe un tratamiento único para la obesidad este dato es un reflejo de la dificultad que entraña la resolución del cuadro. Se sabe que no todas las personas responden de igual forma a un tratamiento y, aún más, que un paciente también puede responder de forma distinta a un mismo tratamiento realizado en distintos tiempos. Cualquier actuación terapéutica tiene que ser multidisciplinaria.

El objetivo que se persigue es mejorar la salud del paciente reduciendo los riesgos secundarios. Muchas veces el objetivo será corregir las alteraciones metabólicas, aunque la reducción de peso sea moderada y oscile entre un 5 y un 10%. Aunque los índices de prevalecía de la obesidad sean tan desalentadores, no debemos tampoco dejarnos llevar por cierto pesimismo ante el problema ya que, por ejemplo en los USA, el 25% de los hombres y el 39% de las mujeres están intentando perder peso , hecho que nos indica el alto nivel de concienciación existente en ese país al riesgo de padecer los efectos nefastos de la obesidad (aunque también, por desgracia, muchas veces también influyen efectos estéticos que pueden llegar a producir trastornos aún peores como puede ser la anorexia).

La lucha contra la obesidad es un reto realmente ambicioso dada su gran extensión y penetración dentro de la sociedad. Sin embargo, no debemos dejarnos desanimar ante las dificultades ya que también en 1960 la lucha contra el tabaquismo parecía una tarea inalcanzable, sin embargo, hoy en día en ya se pueden ver los frutos de tantos esfuerzos, aunque evidentemente la batalla aún no está ganada.

Los principales campos de acción son: la dieta, el ejercicio físico, modificación de hábitos. Sin embargo, estos no son los únicos por este motivo también trataremos, aunque brevemente otras metodologías que hoy en día se están utilizando. Veámoslos ahora más detalladamente.

Dieta

Aunque la grasa puede participar en otras funciones como la termorregulación o la amortiguación de golpes su función por excelencia es la de almacenamiento energético. Quizás el hecho de que el ácido graso sea una molécula de gran energía (9 kcal/gr.) y que además se pueda acumular sin necesidad de acumular también agua por su naturaleza hidrofóbica ha contribuido a que la naturaleza los haya seleccionado como el método más eficaz para almacenar energía en forma orgánica.

Así, pues, un aumento de ácidos grasos se puede traducir como un aumento de energía almacenada. Este hecho es la base en la que nos apoyamos para afirmar que la dieta tiene una función muy importante para la regulación de la obesidad (incremento no fisiológico de grasas en el organismo).

El balance energético de un organismo se calcula como: Energía que entra menos la Energía que sale es igual a la Energía que se almacena. Así, pues, de una forma bastante intuitiva cualquiera puede deducir que si disminuimos la energía que entra al sistema (control de la dieta) y aumentamos la energía que se gasta (ejercicio físico), podremos reducir la energía almacenada una vez el balance global sea negativo.

También hay que tener en cuenta el concepto de balance de un nutriente. Este se caracteriza por la ingestión del nutriente menos el gasto del nutriente. Así, pues, principalmente hablaremos del balance de glucidos, proteínas y lípidos. Tanto el balance de glucidos como el de proteínas es habitualmente equilibrado ya que los dos son rápidamente metabolizados tras la ingestión para obtener energía o producir nuevas moléculas. Sin embargo, esto no ocurre con los lípidos, ya que estos vienen a suplir la falta de energía que no proporcionan los dos anteriores nutrientes.

Así, por ejemplo, la eficiencia de almacenamiento de la grasa ingerida es del 95%. Por tanto, la dieta debe controlar especialmente el aporte de lípidos. En los USA, la dieta de los adultos americanos estándar contiene entre un 35-45% de Kcal en lípidos, proporción suficiente para provocar un balance lipídico positivo a causa del bajo grado de oxidación de grasas, además de provocar un exceso de aporte energético para el balance global comparado con dietas ricas en proteínas y glucidos .

Ya hemos visto que realmente la dieta tiene una importancia capital para la pérdida de peso (disminución de grasa corporal), pero: ¿todos los tratamientos son igualmente eficaces? ¿Qué condiciones debe tener una dieta hipocalórica?...

Tipos de tratamiento dietético

Nos hemos basado para realizar este apartado en un artículo realizado por la “Food an Drug Administración and the Office of the Secretary for Health” de los USA. Este estudio se realizó a partir de datos proporcionados anónimamente por diversas empresas dedicadas al tratamiento de la obesidad y a partir de ellos se realizó un estudio exhaustivo para poder evaluar su verdadera efectividad.

He intentado resumir los distintos tratamientos:

Sustitución de una comida: consiste en dar un producto como sustituto de una comida. El producto que se estudió tenía 190 kcal (29% de proteínas, 67% de carbohidratos y 4% de grasa). Este tratamiento conseguía reducir la dieta total diaria a 1250 kcal. Sin embargo, no se consideró eficaz ya que: fue pobre el porcentaje de continuidad del tratamiento y grupos no suficientemente grandes como para demostrar estadísticamente su efectividad.

Programas de pérdida de peso: estos consistían en instrucción nutritiva individualizada que permitía realizar una dieta entre 1000-1800 kcal (60 % carbohidratos, 20 % proteínas y 20% grasas). No se pudo determinar la eficacia de este método porque algunos tratamientos no realizaron correctamente la toma de datos para el estudio estadístico y otros permitían al paciente reajustar su objetivo final mientras todavía duraba el tratamiento, hecho que no permitía hacer ningún estudio objetivo de la efectividad del tratamiento.

Programas dietéticos supervisados por médico: este tratamiento es el conocido como VLCD (Very Low Calorie Diet). En un primer momento se realizaba con una dieta hipocalórica de 420 kcal/día. Sin embargo, en 1989 un estudio de Kanders et a, demostró que una dieta de 800 kcal/día tenía los mismos efectos adelgazantes con la ventaja de tener un alto grado de seguimiento del programa. Esta dieta de 800 kcal/día está compuesta de 70 gr. de proteína, 100 gr. de carbohidratos y 13 gr. de grasa.

Además del control de la dieta estos programas se realizaban además con un aumento del ejercicio físico y una modificación de los hábitos de conducta. Los estudios estadísticos estaban bien realizados y aportaron resultados significativos de mejora de las enfermedades asociadas a la obesidad en los pacientes que siguieron el tratamiento. Así, pues, este fue el tratamiento que más eficacia ha demostrado hasta el momento.

5.1.2. Eficacia del tratamiento de VLCD:

Hemos visto que la dieta hipocalórica se ha demostrado como el método más efectivo para la reducción de peso. Sin embargo debemos tener en cuenta ciertas consideraciones para aumentar su eficacia.

En primer lugar, debemos darnos cuenta que una misma dieta (es decir, de por ejemplo 800 kcal/día) producirá más o menos pérdida de peso a la semana dependiendo de la constitución del paciente. Es decir, una mujer baja no perderá el mismo peso con la misma dieta que una mujer alta y forzuda. Por tanto, deberemos tenerlo en cuenta para los cálculos estadísticos (para calcular la efectividad del tratamiento en general), como también para informar al paciente y evitar posibles desánimos a causa de una pérdida inferior a la esperada.

También debemos asegurarnos que el paciente realmente siga el tratamiento y sólo coma lo que nosotros le permitimos. Este hecho es el que era un inconveniente con una dieta de 420 kcal/día ya que los pacientes tenían mucha hambre y muy pronto dejaban de seguir la prescripción.

También es importante que el paciente se sienta apoyado. Por este motivo no es suficiente hacer una visita cada tres meses, ya que el paciente acaba desanimándose antes de tiempo. Por este motivo es bueno hacer visitas frecuentes al médico (una vez a la semana) y al mismo tiempo hacer un auto registro de los hábitos alimenticios, de ejercicio físico así como de sus reacciones emocionales ante su peso cada día para facilitar un mayor seguimiento del tratamiento.

La VLCD de 800 kcal/día proporciona pérdidas de peso de 1,5-2 Kg. en mujeres y de 2-2,5 Kg. en hombres por semana. Se ha demostrado que cuando la VLCD es líquida los resultados son mucho mejores que cuando la dieta es proporcionada por alimentos sólidos. Esto se debe principalmente a la mayor sensación de saciedad provocada por la consumición de alimentos líquidos facilitando así una mayor adherencia a la VLCD.

Así por ejemplo, en un estudio realizado a 407 mujeres, estas perdieron una media de 19,2 Kg. en 12 semanas con un seguimiento del tratamiento del 80%.

Todos estos resultados son realmente alentadores sin embargo, hay que tener en cuenta que una vez se deja de realizar la VLCD poco a poco se va recuperando el peso perdido hasta llegar a la situación inicial al cabo de 2-3 años. Es por este motivo que es muy importante potenciar a la vez el aumento de ejercicio físico y la modificación de la conducta para mantener estos resultados.

5.2. El ejercicio físico

Hemos hablado antes del balance energético. Hasta ahora nos hemos preocupado principalmente de la energía ingerida, ahora nos toca hablar del control del gasto energético, es decir, la energía que perdemos.

Principalmente, la energía perdida se puede dividir en: energía del metabolismo basal (representa el 60% del total en un individuo sedentario), la energía gastada a causa de la actividad física (depende del grado de actividad realizada por el individuo) y la energía de termogénesis (o también llamada energía postprandial, que consiste en la energía gastada en la digestión, absorción, conversión y almacenamiento de los nutrientes ingeridos, representa el 6-10% de la energía gastada) .

El ejercicio físico se define como “cualquier movimiento del cuerpo producido por los músculos esqueléticos que compuerta un gasto energético”.

Personalmente pienso que la pérdida producida por el ejercicio físico nunca puede llegar a ser tan importante como para poder proporcionar a un obeso un peso ideal ya que el esfuerzo físico necesario para poder perder 20 Kg. de lípidos, supondría un ejercicio equivalente a realizar 213 partidos de fútbol de 1 hora o una caminata de 1 hora cada día durante un año y tres cuartos. Evidentemente haciendo este ejercicio los perdería, pero el paciente busca una reducción del peso rápida y que sea claramente percibida por el paciente.

Es por este motivo que creo más idóneo la VLCD como método principal para la pérdida de peso y el ejercicio físico como método de mantenimiento de esta pérdida. Así lo demuestran los estudios en los que se observa que personas que sólo siguen la VLCD al cabo de 1-2 años han recuperado casi totalmente el peso que habían perdido, sin embargo, pacientes que siguieron la misma VLCD y que además realizaron ejercicio físico y que lo mantuvieron después del tratamiento de la dieta hipocalórica su peso no volvió hasta los niveles básales hasta al cabo de 5 años. También existe un caso en el que los pacientes seguían un programa de aeróbic supervisado y que a los 3 años aún mantenían la pérdida de peso, aunque este hecho no sea quizás extrapolable a la población en general ya que se trataba de un grupo de hombres policías.

Además de influir el ejercicio físico en la pérdida de energía también participa de una forma menos evidente en la regulación del peso ya que el ejercicio provoca a causa de un proceso hormonal una disminución de la sensación de hambre, hecho que disminuye de forma espontánea la cantidad de calorías ingeridas. Además, toda la información adquirida a través de los autos informes nos permiten poder ayudar al paciente a realizar el control situacional.

El ejercicio físico cotidiano como puede ser subir por las escaleras en vez de por el ascensor, ir a hacer la compra, ir al trabajo andando, ... es quizás el que mejor va para el paciente de obesidad. Además es importante que si se realiza un ejercicio como ir a andar durante una hora es bueno ir acompañado para evitar el aburrimiento y el cese del ejercicio además de ser un factor estimulante.

El médico tiene una especial influencia en el paciente como indica el hecho de que por ejemplo el 80% de los americanos citan a su médico como su primera fuente de información sobre salud. Si tenemos en cuenta que cada paciente visita al médico una media de 2,7 veces al año, entenderemos fácilmente que no podemos dejar pasar esta oportunidad para influir en cambios de estilos de vida más saludables (como por ejemplo estimularlo a hacer más ejercicio). Sobre esta posibilidad ya se han realizado los primeros estudios y un 80% de los médicos relacionados con el PACE (Physician-Based Assessment and Counseling for Exercise) afirmaron que los pacientes se mostraron receptivos al consejo de mejorar su actividad. Más del 50% de los pacientes empezaron a ser más físicamente activos tras su intervención.

El mismo estudio aporta los resultados de una encuesta consistente en preguntar el grado de conformidad con la afirmación: “Si mi médico me aconsejara hacer ejercicio, yo seguiría su consejo”. El 35% afirmó estar muy de acuerdo, el 58% de acuerdo y solo un 7% en desacuerdo y un 1% muy desacuerdo. Estos resultados deben animar a los médicos ha aconsejar siempre un incremento de la actividad física en todos sus pacientes ya que siempre es beneficiosos.

Actualmente está médicamente reconocido que una actividad de intensidad moderada proporciona beneficios saludables. Para la mayoría de las personas sedentarias esta actividad equivale a 3-4 millas por hora de paseo (6,8-5,1 Km./h). Este ejercicio si es interrumpido también tiene efectos beneficiosos, por ejemplo un ejercicio de 30 minutos al día tiene los mismos efectos que hacer 10 minutos de ejercicio tres veces al día.

Cambios de los hábitos o conductas:

Básicamente este apartado corresponde al componente psicológico de cualquier tratamiento médico. Además, en el tratamiento de la obesidad es realmente central esta parte del tratamiento ya que esta enfermedad tiene carácter crónico y por tanto, tratamientos de largo plazo son necesarios.

De forma muy simplista podríamos decir que la obesidad es consecuencia de una falta de ejercicio o un exceso de ingestión (aunque ya hemos visto que el factor causante principal es el ejercicio físico). Es por este motivo que es importante conocer y hacer conocer al paciente los factores situacionales, la conducta, los pensamientos y sentimientos que ocurren antes, durante y después del ejercicio o de la ingesta.

Esta información suele ser recogida a través de un auto informe, como puede ser la descripción del día típico, y además a través del auto registro donde se anota la ingesta y el ejercicio realizado por el paciente. Sólo con anotar cada día la ingesta de comida los estudios demuestran que la ingesta de calorías ha disminuido.

Así mismo, también es bueno ir adaptando al paciente a una nueva conducta progresivamente. Es decir, si por ejemplo en la modificación de la conducta de una persona obesa sedentaria le obligamos a realizar una marcha de 20 Km. el primer día, lo más probable es que el paciente nos mande a paseo ya que quedará hecho polvo y no percibirá ningún beneficio (más bien lo contrario ya que tendrá agujetas por todas partes). Así, pues, debemos hacer gradual el aumento de ejercicio para dar tiempo al aparato cardiocirculatorio y muscular a adaptarse poco a poco a un ejercicio más exigente.

Lo mismo con la modificación de hábitos alimenticios, debemos ir prohibiendo ciertos alimentos poco a poco, realizar sólo tres comidas al día,... porque si no el paciente se va a “quemar”. El aumento gradual también debe tener en cuenta ciertas prioridades. Es decir, es mejor prohibir primero un exceso de lípidos que un exceso de azucares en la dieta. En esta línea encontramos el trabajo de Andersen, en el cual se nos indica que debemos establecer un objetivo pequeño y alcanzable al empezar con el paciente. Por ejemplo, después de establecer los niveles básales de actividad física, el primer paso será recomendar un aumento de los estilos de vida relacionados con el ejercicio.

La prescripción deberá ser muy específica y realista (por ejemplo, caminar 5 manzanas y subir tres pisos más por la escalera cada día) y deberá ser realizada con el apoyo del paciente. Si se escribe la prescripción se facilita su seguimiento. Durante las siguientes visitas debemos preguntar al paciente si ha conseguido su objetivo. Con el tiempo, muchos pacientes se dan cuenta que lo que estaban haciendo para quedar bien con el médico también les resulta gratificante a ellos y esto refuerza el incremento de actividad física.

Se dice habitualmente que hay dos motivaciones para dejar la obesidad. El primero y quizás con más impacto social por desgracia es la pérdida de peso por motivos estéticos, es decir, complacer la vanidad del individuo (habitualmente, cuando el paciente no observa pérdidas rápidas de peso se desanima y deja el tratamiento). El segundo motivo, que es el que realmente interesa a la medicina, son las mejoras de la salud y disminución de riesgo de padecer ciertas enfermedades relacionadas con la obesidad. Así, pues, hay que conocer cuál es la motivación inicial y poco a poco hacerle ver todos los aspectos positivos que se derivan del tratamiento para asegurarnos una mejor realización del tratamiento terapéutico.

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